Anamnesi | Dott. Michele Ruscitto: Nutrizionista Gallarate, Verbania & Coach

Questionario Anamnesi

Benvenuto/a nel percorso di Michele Ruscitto

Ti invito a prenderti 10 minuti per compilare con calma questo questionario: ogni informazione sarà utile per personalizzare al meglio il tuo percorso.

📋 Dati generali

Informazioni personali per inquadrare il tuo punto di partenza.

Nome

Cognome

Data di nascita

Indica il tuo sesso:

Uomo

Donna

Telefono

Professione

Quante ore al giorno lavori?

Altezza

Peso

Che tipo ti percorso di interessa?

Nutrizione

Allenamento

Entrambi

🏋️‍♂️ Attività fisica e stile di vita

Per capire il tuo livello attuale e come costruire un percorso realistico e sostenibile.

Svolgi attualmente attività fisica?

Quante volte a settimana ti alleni?

2 volte

3 volte

4/5 volte

Più di 6 volte

Ti piace l'allenamento cardiovascolare o preferiresti evitare?

Quale attività cardio preferisci?

Corsa

Salto corda

Cyclette

Camminata

Quale attrezzatura hai a disposizione?

❤️ Note fisiologiche generali

Mi aiuteranno a definire un piano sicuro e personalizzato.

Fumi?

ho smesso da poco

Quante sigarette fumi?

Quante ore dormi mediamente?

Hai difficoltà nel sonno?

Se si scrivi maggiori dettagli, se no lascia la risposta in bianco

Hai subito qualche intervento chirurgico / infortunio?

Quale intervento / infortunio?

Assumi farmaci?

Hai dolori da evidenziare?

Schiena

Ginocchia

Caviglie

Altro

Alla data attuale, sei seguit* da un medico specialista o altro professionista?

Da quale professionista sei seguit*?

🎯 Obiettivi e motivazioni

Capire cosa desideri davvero ottenere e cosa ti spinge è fondamentale per impostare la strategia.

Qual'è il tuo obiettivo?

In quanto tempo vorresti raggiungerlo?

Se in passato ci hai provato, cosa farà questa volta la differenza?

Quanto pensi dipenda da te il raggiungimento del risultato?

Per niente

Poco

Abbastanza

Molto

Quale pensi sarà il maggior ostacolo da superare?

Come pensi di superare questo/i ostacolo/i?

🍽️ Abitudini alimentari

Come pensi di alimentarti?

bene

abbastanza bene

male

molto male

Dove fai la colazione?

Casa

Bar

Lavoro

non faccio colazione

Cosa mangi a colazione? (lascia in bianco se non la fai)

Verso che ora fai colazione?

Fai lo spuntino di metà mattina?

ogni tanto

Qual'è il tuo spuntino di metà mattina?

Verso che ora fai lo spuntino di metà mattina? (Lascia in bianco se non lo fai)

Dove pranzi solitamente?

a casa

al ristorante/bar

non pranzo

Cosa mangi solitamente a pranzo?

Verso che ora pranzi?

Fai lo spuntino di metà pomeriggio (merenda)?

ogni tanto

Cosa mangi solitamente a Merenda?

verso che ora fai merenda? (lascia in bianco se non la fai)

Dove Ceni?

a casa

ristorante/bar

non ceno

Cosa mangi solitamente a Cena?

verso che ora ceni?

Fai i fuoripasto?

ogni tanto

cosa mangi solitamente nei fuori pasto? (lascia in bianco se non li fai)

alimenti graditi

alimenti non graditi

in quale orario hai più fame?

Alimentazione ed emozioni

Ti piaci fisicamente?

Cosa vorresti cambiare?

Hai mai seguito una dieta?

Per quanto tempo?

Pensando alla parola dieta, cosa ti viene in mente?

Hai mai adottato comportamenti o strategie estreme per controllare il peso? (es. uso di lassativi, diuretici o induzione del vomito)

In periodi di stress emotivo mangi di più?

💧 Assunzione d'acqua giornaliera

quanta acqua bevi?

meno di un litro

un litro

più di un litro

più di due litri

che tipo di acqua bevi?

gassata

minerale

Bevi Alcolici?

ogni tanto

quali alcolici assumi?

Bevi bibite?

ogni tanto

quali bevande assumi solitamente? (anche light)

Bevi succhi di frutta?

ogni tanto

quali succhi di frutta assumi solitamente?

Bevi latte?

ogni tanto

che tipo di latte assumi solitamente? (intero,scremato ecc)

Bevi Caffè?

ogni tanto

quanto caffè assumi durante la giornata?

💊 Assunzione di integratori:

assumi integratori?

ogni tanto

quali integratori assumi?

🧬 Genetica e storia del soggetto

Peso massimo raggiunto?

Quanto tempo fa?

in passato (infanzia) com'era il tuo peso corporeo?

sottopeso

normopeso

sovrappeso

obesità

i familiari? Padre

sottopeso

normopeso

sovrappeso

obesità

Madre?

sottopeso

normopeso

sovrappeso

obesità

Nella tua famiglia ci sono stati casi di morte improvvisa sotto i 50 anni?

per cosa?

🌸 Note fisiologiche femminili

Ciclo regolare

Amenorrea

Gravidanze

più di una

Anticoncezionali

cellulite

capillari

gonfiore arti inferiori

🌿 Consapevolezza e nuovo stile di vita

Pensando alla parola "cibo" cosa ti viene subito in mente?

Pensando alla parola "alimentazione equilibrata" cosa ti viene subito in mente?

Bene, oggi è il primo giorno di un nuovo stile di vita. Sei pront*?

Ho preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali

Il soggetto autorizza il trattamento della propria immagine per le finalità di cui al par. 2 lett. d ) e par. 9